国家医保局公安部将重点打击利用药品耗材等骗保行为

辛弃医

12月8日，国家医保局、公安部联合发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》。




《通知》指出，为依法惩处骗取医保基金犯罪行为，切实保障医保基金安全，维护参保群众合法权益，要切实加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，明确查处骗取医保基金案件移送范围。



其中，定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施下列情形之一的，涉嫌构成犯罪，应依法向同级公安机关移送。



具体包括分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；



为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利。



鼓励动员全民参与监督，积极举报骗取医保基金违法犯罪行为。完善举报线索处理流程，落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖。严格执行举报保密制度，保护举报人合法权益，营造社会关注、参与、支持基金监管工作的良好氛围。要加大骗取医保基金违法犯罪案件曝光力度，做好舆论宣传引导工作，有效发挥警示教育作用，从而更好地惩处违法犯罪行为、震慑犯罪分子。



据国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，国家医保局成立以来，严厉打击医保领域违法违规行为，初步形成医保基金监管的高压态势。2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。



据悉，今年打击欺诈骗保专项整治行动开展以来，截至10月底，全国医保部门共查处涉及“三假”案件3970起，暂停医保服务协议142家、解除医保服务协议61家、暂停参保人医疗费用联网结算196人、移交公安司法机关536家（人）、移交纪检监察机关76家（人）。



下一步，国家医保局将聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构，针对篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点领域，深入开展打击欺诈骗保专项整治工作，加强部门协作和数据共享，完善行刑衔接工作机制，强化警示震慑，以零容忍的态度，持续构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的打击医保欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全。



据介绍，为进一步深化基本医保骗保问题专项整治工作，专项整治行动结束时间由2021年12月底延长至2022年12月底。





全面开展医保稽核





今年9月，国家医保局发布《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》，落实医疗保障服务协议管理、稽查审核责任，规范定点医药机构服务行为和医疗保障稽核工作，确保医保基金安全运行，提高基金使用效率，维护参保人员的合法权益。



根据文件内容，医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）履行医保协议情况，参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施检查。



经办机构对下列内容实施医疗保障稽核：



（一）定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况；



（二）定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等；



（三）定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况；



（四）参保人员享受医保待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况；



（五）定点医药机构及其工作人员履行医保协议的其他情况，相关单位和个人使用医疗保障基金的其他情况;



（六）医疗保障行政部门委托实施监督检查的其他事项。



业内专家对赛柏蓝器械分析道：实际购销价格和购销数量或将是严查方向，生产企业、经营企业、医疗机构的医药销售资料与进货情况或是重点内容。



经办机构通过网络、实地、书面、问询等多种医疗保障稽核方式，形成有效监管。



经办机构可从医疗保障结算、支付、智能审核等医疗保障信息系统获取并实时监控分析稽核数据信息。结合支付方式改革、集中带量采购、医保目录调整、医药服务违约行为变化，动态调整分析规则，医疗保障智能审核生成疑点问题信息，经人工复核后，可根据稽核需要定期或不定期向定点医药机构发送疑点数据。



经办机构可到定点医药机构及相关现场进行实地稽核，可要求被稽核对象提供执行医保政策、履行医保协议、与医疗保障基金结算有关的病历、处方、台账、“进、销、存”数据等相关书面材料，可通过与被稽核对象及相关人员当面问询了解情况，查明事实，形成问询记录，固定证据。



经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，督促定点医药机构根据稽核结果进行改正，并按协议约定相应采取以下处理方式：



约谈定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;暂停或不予拨付费用;不予支付或追回已支付的医保费用;要求定点医药机构按照协议约定支付违约金;中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;中止或解除医保协议。



被稽核对象拒绝、阻挠或不配合医疗保障稽核检查工作以及出现其他严重违约行为的，涉及定点医药机构的，可以解除与定点医药机构医保协议；涉及定点医药机构部分人员或科室的，终止该部分人员或科室医保结算；涉及参保人员的，暂停其医疗费用联网结算。